PROGRAMA DE ORIENTACIÓN
PSICOLÓGICA
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EFECTOS DEL TABAQUISMO
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EFECTOS DEL TABAQUISMO
INTRODUCCIÓN:
El tabaquismo es la adicción que presenta un individuo con respecto al tabaco, provocada principalmente por uno de sus componentes activos,la nicotina, la cual aporta una dependencia física que impulsa el habito de fumar y trae aparejado, como consecuencia, el abuso de su consumo que genera luego el tabaquismo. Ésta es una enfermedad crónica sistémica, una adicción que está catalogada en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales “DSM-IV de la American Psychiatric Association” como la principal causa mundial de mortalidad evitable. En efecto está considerada como una adicción crónica con posibilidades de tratamiento.
Los fumadores se clasifican según el consumo de tabaco y su consecuente absorción de nicotina:
Fumadores moderados - Consuman un promedio de 10 cigarrillos diarios
Comenzamos aclarando que el tabaco contiene 3 elementos tóxicos que son :
la nicotina, el monóxido de carbono y también cianuro.
La nicotina es el principal alcaloide del tabaco: es una amina terciaria que acciona sobre el nivel del sistema nervioso central. Mediante acciones complejas, regula el humor, la concentración, la memoria, el apetito y es euforizante Todo se ejerce por intermedio de la liberación de sustancias neurotransmisoras que profundizan las sensación placenteras del fumador. Se considera que la nicotina es más adictiva que la heroína, la cocaína y el alcohol.
Una vez inhalado el humo, la nicotina es absorbida con rapidez (en algunos segundos) y pasa directamente a la circulación, donde alcanza en muy poco tiempo un pico máximo de concentración. Además, los receptores de nicotina del cerebro actúan en aproximadamente 10-20 segundos, generando así una respuesta casi inmediata. Luego de fumar, el nivel absoluto de nicotina desciende, también rápidamente, debido a su difusión en diferentes tejidos del cuerpo humano, siendo su vida media muy corta, de apenas 2 horas.
La nicotina, una vez absorbida con el humo, se metaboliza en forma extensiva y con rapidez, especialmente en el hígado y en los pulmones, eliminandose por vía renal, según el pH de la orina. Su principal metabolizador es la cotinina, que se utiliza como marcador en el monitoreo del tratamiento (en saliva u orina), ya que indica el nivel del tabaquismo adquirido.
La naturaleza y la intensidad de los efectos de la nicotina dependen de la cantidad, de su inhalación y del fenómeno de tolerancia. Los efectos son más intensos con la nicotina inhalada respecto a la absorbida pasivamente. Otro elemento que favorece de la dependencia es la comorbilidad psiquiátrica asociada al consumo de tabaco.
Cabe además destacar que síntomas como la depresión y la ansiedad, están estrechamente relacionadas al tabaquismo, tanto como al alcoholismo, a la esquizofrenia, a la hiperactividad y al déficit de memoria. Podría entonces presentarse una interacción en algunos de estos cuadros, donde uno es factor de riesgo para el otro y viceversa. Ello puede ocurrir en algunos fumadores que, inadvertidamente, mejoran sus síntomas depresivos fumando y que, en muchos casos, al comenzar la abstinencia del tabaco, suelen mostrar depresión de mayor o menor intensidad. Exactamente lo mismo ocurre con el alcoholismo.
Si bien siempre se habla de los efectos del cigarrillo a largo plazo, diversos estudios muestran que ya en la adolescencia se evidencian efectos en la salud:
Por otra parte, diversos estudios muestran que los adolescentes presentan los mismos síntomas de adicción que los adultos.
Los fumadores tienen más riesgo de morir que los no fumadores. Elfamoso estudio prospectivo sobre consumo de tabaco en 40.000 médicos británicos, que comenzó en 1951, ha demostrado que alrededor del 50% de los fumadores morirá a causa del consumo de tabaco. La supervivencia promedio de los fumadores es 7,5 años menor que la de los no fumadores y la reducción de la expectativa de vida aumenta según la cantidad fumada.
Las causas de muerte más importantes relacionadas con el consumo de tabaco son: enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades respiratorias.
Se estima que por cada 10 cigarrillos que se fuman por día, el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular aumenta 18% en hombres y 31% en mujeres. La mayoría de las muertes relacionadas con el consumo de tabaco se asocian con cardiopatía isquémica y accidentes cerebrovasculares. El cáncer de pulmón fue la primera enfermedad que se identificó como causada por el cigarrillo. Un estudio publicado en 2002 demostró que los varones fumadores tenían 24 veces más probabilidades de morir de cáncer de pulmón y que ese riesgo era proporcional al número de cigarrillos fumados. Actualmente en varios países, el cáncer de pulmón en la mujer produce más muertes que el cáncer de mama.
Los fumadores tienen también más probabilidad de padecer cáncer de boca, labios, lengua, laringe, faringe, estómago, páncreas, vejiga y ciertas formas de leucemia. En las mujeres, el consumo de tabaco se asocia con mayor riesgo de cáncer de cuello del útero. El cigarrillo es causa de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfisema. Otras patologías relacionadas incluyen: cataratas (20% están relacionadas con el consumo de tabaco), úlceras bucales y gingivitis.
Por otra parte, las mujeres que fuman tienen tres veces más probabilidades de ser infértiles que las que no fuman. También tienen su menopausia en promedio 2 años antes que las no fumadoras; 40% tienen partos prematuros y 30-70% tienen más probabilidades de abortos espontáneos.
En el hombre, el cigarrillo provoca disminución de la densidad y la velocidad de los espermatozoides (disminuye la motilidad en un 50%). El fumar daña las arterias que irrigan al pene y puede ser causa de impotencia.
El humo que se desprende del tabaco en combustión en cualquiera de sus formas (cigarrillo, pipa, cigarro) se denomina humo lateral y el que inhalael fumador activo, humo principal. El humo de tabaco en un ambiente (Hta) se compone del humo lateral y del humo principal exhalado por el fumador. El Hta es una combinación de partículas sólidas y líquidas dispersas en una fase gas/ vapor. Las partículas miden 0,2-0,3 micras, por lo que es difícil poder "descontaminar" el aire con filtros o sistemas de recirculación de aire y se difunden y se respiran fácilmente, sobre todo por los niños que presentan una frecuencia respiratoria más elevada. Fumador pasivo o involuntario es aquel que inhala Hta.29 Si se consideran el tiempo que los seres humanos pasamos en lugares cerrados (escuela, trabajo, hogares, etc.) y la alta tasa de prevalencia del tabaquismo en los países en vías de desarrollo, el Hta se convierte en el mayor contaminante de ambientes cerrados.
El humo de tabaco contiene mas de 4.000 sustancias químicas diferentes, de las cuales alrededor de 50 han sido reconocidas como cancerígenos (considerados del tipo A por la Agencia Ambiental de EE.UU., 1992). Es por esto que fumar pasivamente aumenta la morbimortalidad y es la tercera causa prevenible de muerte, después del tabaquismo activo y el alcoholismo.
Hace ya años que se sabe que los no fumadores que respiran involuntariamente el humo del tabaco de los demás también tienen mayor probabilidad de desarrollar estas enfermedades que los no fumadores que no están expuestos al humo de los fumadores. En 1981, se publicó el estudio de Hirayama, que demostró que mujeres que nunca habían fumado pero vivían con un fumador tenían un 21% más de riesgo de tener cáncer de pulmón en algún momento de sus vidas. Las que, además, habían estado expuestas al humo de un padre o madre fumadora desde la infancia, tenían un 63% más de riesgo que las mujeres no fumadoras convivientes de no fumadores. En 1992, la Asociación Estadounidense de Cardiología (American Heart Association) indicó que el riesgo de morir por una enfermedad cardíaca aumenta más del 30% entre los no fumadores que conviven con fumadores.
Todas las toxinas del cigarrillo, incluida la nicotina, atraviesan la placenta. El primer informe que demostró la relación entre consumo de tabaco materno y patología del recién nacido se publicó en 1967. En la embarazada fumadora, más de 4.000 sustancias químicas identificadas en el humo de tabaco afectan la microcirculación, ocasionando diversas patologías en la unidad fetoplacentaria que afectan negativamente la salud del embarazo del parto y del recién nacido; algunas de ellas se manifiestan de por vida. Estudios publicados desde entonces han demostrado que los hijos de madres fumadoras tienen más riesgo de pesar menos de 2.500 gramos al nacer, mayor incidencia de otitis media, tos, asma, broncoespasmo, bronquitis, disminución de la función pulmonar, hipertrofia adenoidea e internaciones por enfermedad respiratoria. Los hijos de madres fumadoras tienen el doble de riesgo de padecer el síndrome de muerte súbita del lactante que los hijos de no fumadoras. Otros estudios demuestran que los hijos de madres fumadoras tienden a tener más problemas de conducta y trastorno de déficit de atención (TDA) y a presentar menor rendimiento escolar.30 Fumar disminuye la producción de leche, reduce el nivel de prolactina, inhibe el reflejo de expulsión de la leche y produce mayor irritabilidad en el niño y la madre, con lactancias menos placenteras y más breves.
La prevención del Hta constituye uno de los pilares básicos de acción del pediatra, de los ginecólogos, las puericultoras, los alergistas, los neumonólogos, los otorrinolaringólogos y otros profesionales en contacto con pacientes fumadores.
El consumo de tabaco habitualmente se inicia tempranamente en la
¿Por qué los adolescentes prueban por primera vez tabaco?
En un metanálisis de casi 30 estudios prospectivos sobre el consumo de tabaco en jóvenes, Conrad, Flay y Hill vieron que el inicio está determinado por factores que incluyen:
padres y amigos íntimos que fuman,
Existen evidencias que indican que la exposición prenatal y durante los primeros años de vida al humo de tabaco ambiental sería un factor predisponente para la iniciación al hábito durante la adolescencia. En la exposición prenatal al tabaco, la neurotoxicidad por nicotina produce alteración celular que persiste hasta la adolescencia. Esto deja una impronta en el cerebro que favorece el tabaquismo en el niño al inhalar por sí mismo nicotina, lo que puede desarrollar el hábito con mayor frecuencia que en los hijos de madres no fumadoras.
El entorno colabora en este aspecto, tanto por la influencia familiar como por la integración de grupos en los que se consume. El entorno familiar puede favorecer la iniciación en presencia de padres fumadores o madre fumadora durante la gestación o la lactancia. La visión positiva del tabaco en el núcleo familiar, la percepción del placer por el cigarrillo por parte de los adultos, la publicidad permanente y la búsqueda de disminuir tensiones constituyen el desarrollo de la llamada "tolerancia social". Según el Licenciado Hugo Miguez:33 "Se puede hacer aquí lo que en otros lados está prohibido. Los adultos nos horrorizamos ante el cáncer de pulmón pero, sin embargo, admitimos la invasión de tabaco en todos los ámbitos de los adolescentes. Les ponemos la camiseta con la marca, le pintamos el parador de la playa y le hacemos un guiño cuando fuma".
Según el CDC de Estados Unidos, los adolescentes se pueden clasificar en 4 tipos:
Entre el período de prueba y el consumo diario suelen pasar aproximadamente 2 o 3 años. Este es el llamado período de habituación. Las etapas por las que puede transitar el adolescente hasta la adquisición de la adicción son:
Diversos estudios demuestran la importancia de las medidas de saludpública para el control del consumo de tabaco. En función de la videncia científica que demuestra los efectos del consumo de tabaco, no sólo en los fumadores, sino en los no fumadores, es función del Estado proteger a los ciudadanos contra los efectos del cigarrillo. Las acciones más importantes incluyen:
Las acciones de este tipo están contempladas en el Convenio Marco de Control del Tabaquismo. Si se considera su repercusión en la población pediátrica, los pediatras deben promover la ratificación del convenio por parte del gobierno argentino.
Los pediatras se encuentran en una posición ideal para la luchaantitabáquica, ya sea de manera individual o a través de asociaciones médicas. Los pacientes confían en la palabra del médico, que puede brindar un consejo personalizado basado en la historia clínica y el seguimiento adecuado. Sin embargo, en una encuesta realizada en alumnos de escuelas secundarias en Buenos Aires en 2003, se vio que sólo el 27% de los encuestados no fumadores y el 58% de los fumadores habían hablado del consumo de tabaco y sus efectos con su pediatra.
Sobre la base de una serie de pruebas clínicas, el Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute) (NCI) de EE.UU., ha desarrollado un programa y un manual para apoyar a los médicos con el objeto de que ayuden a sus pacientes a prevenir la iniciación del consumo en niños y adolescentes y a tratar el consumo del tabaco. El programa se basa en "5 A":
1. Anticiparse al riesgo de consumir tabaco durante cada etapa del desarrollo y a las consecuencias de su uso.
2. Averiguar sobre la exposición al humo de tabaco (consumo de padres y convivientes) y sobre consumo de tabaco (en todo paciente mayor de 8 años) en cada consulta.
3. Aconsejar a todos los padres que fuman que dejen de hacerlo y a todos los niños y adolescentes para que no consuman productos del tabaco. Es sumamente difícil dejar de fumar, por lo que el mensaje debe ser siempre claro: es mejor no empezar.
4. Ayudar a los niños y adolescentes a resistirse al consumo de tabaco y a los que ya lo consumen, a que puedan dejar.
5. Arreglar las consultas de control que se requieran para ayudar a aquellos que deseen dejar de fumar.
La intervención breve es efectiva y sólo requiere menos de 3 minutos. Para que sea efectivo el consejo debe ser claro, serio, breve y personalizado. Es aconsejable acompañarlo de folletos.
Para poder determinar si una persona está preparada para dejar de fumar, Prochaska y Di Clemente desarrollaron un modelo transteórico, donde describieron seis etapas por las que se atraviesa antes de que sea posible dejar de fumar. Un consejo apropiado a cada fase puede ayudar a pasar a una fase más avanzada, lo que aumenta las posibilidades de abandono. Éstas son:
1. Precontemplación: la persona no piensa en dejar en los próximos 6 meses. Se debe informar de los riesgos asociados al tabaquismo activo y pasivo. El mensaje es"Debe dejar de fumar".
2. Contemplación: la persona está considerando dejar en los próximos 6 meses. Se debe motivar resaltando los beneficios derivados del abandono. El mensaje,"mi consejo es que debe dejar de fumar, no es tan difícil como parece, es posible".
3. Preparación: la persona ha decidido dejar de fumar en los próximos 30 días. Se debe reforzar la motivación, fijar un día D. El mensaje "¿cuándo empezará?, lo ayudaremos".
4. Acción: dejó de fumar hace por lo menos 24 horas y menos de 6 meses. Debemos apoyar el tratamiento. El mensaje, "no tenga exceso de confianza, piense en el día a día".
5. Mantenimiento: la persona mantuvo el cambio por más de 6 meses. Debemos reforzar la decisión. El mensaje, "una pitada es volver a fumar".
6. Recaída: la persona vuelve a fumar y debe volver a hacer el ciclo. Debemos volver a evaluar y motivar el abandono. El mensaje, "la mayoría de los fumadores lo han logrado luego de varios intentos, cada vez tiene más posibilidades de abandonar".
Es importante comprender este modelo, interrogar adecuadamente sobre consumo de tabaco y evaluar la factibilidad del abandono del hábito en un determinado paciente.
Las acciones del pediatra deben adaptarse a la edad del sujeto:
A - Recién nacido-niño de 8 años
Primer objetivo: Reducir la exposición al humo de tabaco ambiental.
Estrategia:
B - Niños mayores de 8 años y adolescentes
Primer objetivo: Reducir la exposición al humo ambiental (ídem a a).
Segundo objetivo: Prevenir/retrasar la edad de inicio.
Tercer objetivo: Motivar el abandono del hábito en los ya fumadores.
Estrategia:
Mecanismo de acción:
La nicotina, resulta ser el principal alcaloide del tabaco, es una amina terciaria con acciones a nivel del sistema nervioso central (SNC) euforizantes, cognitivas, de regulación del humor, de la concentración, memoria y del apetito, entre otras, que se ejercen por intermedio de la liberación de neurotransmisores como acetilcolina, dopamina, noradrenalina, vasopresina y ß endorfinas. Produce un "reforzamiento positivo", sensación euforizante y placentera que es probablemente el eje central de la adicción.
La vía nerviosa más conocida para esta acción es la mesolímbica dopaminérgica, la misma que sigue las otras drogas adictivas; hoy en día se considera que la nicotina es más adictiva que la heroína, la cocaína o el alcohol.
Una vez inhalada, se absorbe con rapidez (8 segundos) y pasa directamente a la circulación, donde alcanza un pico máximo de concentración sumamente rápido, estimulando a los receptores nicotínico del cerebro en menos de10-20 segundos y generando una respuesta casi instantánea.Posteriormente, la nicotinemia desciende en forma muy rápida, debido a la difusión en los diferentes tejidos y a su vida media muy corta, de apenas 2 horas.Según datos del GYTS (Global Youth Tobacco Survey), en el mundo, el 14% de los jóvenes se inicia en el tabaquismo entre los 13 y 15 años. De los fumadores adultos actuales en Argentina, el 90% comenzó antes de los 19 años y el 71% fue un fumador diario antes de los 18 años. Los resultados a nivel nacional sobre uso de tabaco en los jóvenes muestran cifras comparativamente más altas que en otros países de América.
También existen trastornos para quienes dejan de fumar, (relacionados con la nicotina), según el DSM IV, siendo contenidos en los criterios para el diagnóstico de F17.3, abstinencia de nicotina (292.0):
Estos trastornos inducidos por nicotina se deben a:
Gloria Fasoli
